دیابت بارداری

دیابت بارداری از اختلالات مهم دوران بارداری است که به صورت عدم تحمل گلوکز در طول دوران بارداری تعریف می شود.

معمولا مادرانیکه بیشتر در معرض خطر ابتلا هستند کسانی هستند که بدون علت مشخص سقط داشته، نوزاد مرده به دنیا آمده یا وزن بیش از حد طبیعی داشته اند و یا در خانواده آنها سابقه دیابت وجود دارد.

مادران مبتلا از عوارض حاملگی رنج می برند و پس از زایمان احتما تبدیل شدن دیابت آنها به دیابت آشکار زیاد است. هم چنین امکان دارد در حاملگی های بعدی دیابت مجددا بروز کند. ضمن اینکه این مادران فرزندان طبیعی هم به دنیا نخواهند آورد. طبق نتایج مطالعات گسترده در سطح جهان می توان با هزینه کم و رژیم غذایی این بیماری را کنترل کرده و از عوارض آن جلوگیری کرد.

تا قبل از کشف انسولین بارداری به علت مرگ و میر زنان دیابتی و اختلال در باروری در دیابتی کم بود اما با کشف انسولین و زنده ماندن زنان دیابتی، افزایش میزان باروری مشاهده شده است. با تحقیقاتی که انجام شد متوجه ارتباط مستقیم بین بقای جنین و قند خون مادر شدند به طوریکه با کنترل دقیق قند مادر، می توان از عوارض حاملگی و به دنیا آوردن نوزاد غیر طبیعی جلوگیری کرد.

دیابت بارداری به صورت زیر تعریف می شود:

عدم تحمل کربوهیدراتها با شدت های مختلف که برای اولین بار طی دوران بارداری شناخته یا ایجاد می شود و می تواند با عوارض مادری و جنینی همراه باشد.

اهمیت دیابت بارداری و عوارض آن :

دیابت بارداری شایع ترین اختلال متابولیک دوران بارداری است که شیوعی بین ۱۷٫۷ تا ۰٫۱۵ درصد برای آن ذکر شده .در امریکا شیوع آن بین ۱ تا ۳ درصد و در کشورهای آسیایی متوسط ۱۰٫۹ در صد و در اروپا ۵٫۲ گزارش شده.از طرفی شیوع دیابت در نقاط مختلف دنیا بین ۱ تا ۶ در صد می باشد که از آنها ۱۵ تا ۲۵ درصد دیابت وابسته به انسولین و ۷۵ تا ۸۵ درصد غیر وابسته به انسولین است.

در ایران هم به نظر می رسد کل شوع دیابت ۳ تا ۴ درصد و حالت غیر وابسته بیشتر از ۷ تا ۸ درصد و شیوع آزمون تحمل گلوکز هم همین مقدار باشد که می تواند در شرایط فیزیولوژیکی مثل حاملگی یا بیماری به دیابت آشکار تبدیل شود.

در هر بیمار با دفع ادراری گلوکز ، سابقه مثبت خانوادگی دیابت شیرین ، سابقه مشکوک از تولد نوزاد مرده یا سقط شده ، سابقه خانوادگی از احتمال بیماری جنینی دیابتی و یا ناهنجاری مادرزادی قبلی ، بیماری دیابت بارداری باید مطرح شود.ضمن اینکه در بیماران دیابت شناخته شده قبلی ، حاملگی ممکن است تغیراتی را ایجاد کند مثلا باعث تسریع رتینوپاتی شود.

از مهمترین عوارض دیابت بارداری:

خطر پره اکلامپسی و اکلامپسی ، صدمات مجرای زایمانی ناشی از بزرگی جنین ، پلی هیدرو آمینوس و شیوع بیشتر عفونت های باکتریایی می باشد.

از عوازض جنینی می توان بزرگی جثه جنین ، کم بودن قنذ خون ، کم بودن کلسیم خون و یرقان جنینی در صورت عدم درمان نام بردو هم چنین می توان به افزایش خطر ایجاد ناهنجاری های عمده در نوزاد و افزایش شیوع مرگ و میر دوران بارداری اشاره کرد.

با توجه به اینکه دیابت بارداری بدون علامت و در نتیجه بدون شکایت می باشد اهمیت شناسایی افراد بیشتر می شود.

دیابت بارداری در ۲ تا ۵ درصد موارد رخ می دهد و با افزایش ین مادر در هنگام بارداری احتمال وقوع آن زیاد می شود .یک سوم مادرانیکه در دوران بارداری به دیابت بارداری دچار می شوند بعد ها به بیماری دیابت نوع ۲ مبتلا می گردند .نظر دیگر در رابطه با دیابت بارداری اینست که بیش از نیمی از زنان مبتلا به این بیماری سر انجام دچار بیماری دیابت واضح می شوند و پس از ۵ تا ۱۰ سال به سمت دیابت ۱ و یا با شیوع بیشتر به سوی دیابت ۲ پیشرفت می کنند.

 

وضعیت دیابت بارداری در ایران :

در مطاله ای که با استفاده از نتایج یکی از مطالعات که در مرکز تحقیقات غدد بیمارستان دکت شریعتی وابسته به دانشگاه علوم پزشکی تهران انجام شده به ارزشیابی و تعیین میزان خطر ریسک فاکتورهای موثر بر این بیماری پرداخته شده است .

طی یک مطالعه مقطعی ۲۱۰۰ نفر از بانوان باردار مراجعه کننده به درمانگاه های مراقبت های مامایی و زنان دانشگاه علوم پزشکی تهران از لحاظ ابتلای به دیابت بارداری مورد غربالگری قرار گرفتند .در تمام این بانوان مشخصات عمومی ، سوابق زایمانی ، وضعیت نوزادان قبلی ، سابقه فامیلی ، مصرف داروها ، وضعیت حاملگی فعلی ، علایم بالینی افزایش قند خون ، افزایش نا متناسب با حاملگی و دفع قند ادرار ثبت شد.

معیار تشخیص دیابت شامل قند ناشتای خون ، قند خون مختل در دو نوبت با مقادیر قند خون بالای ۱۰۵ و ۱۲۰ و نیز اختلال تحمل گلوکز در هنگام انجان آزمون تحمل گلوکز خوراکی سه ساعته با ۱۰۰ گرم با توجه به معیارهای بود.national diabetes data group (NDDG

به مظور انجام صحیح آزمایشات ، پس از اخذ اطلاعات در همان زمان تست تحمل گلوکز خوراکی ۵۰ گرم انجام می شد و نمونه ها به آزمایشگاه ارسال می گردید و در صورت اختلال در این آزمون ( با معیار ۱۳۰) ضمن راهنمایی لازم در مورد شرایط آزمون ۱۰۰ گرم برای انجام آن دعوت می شدند.

نتایج مطالعه نشان داد میانگین سنی جامعه مورد مطالعه ۶ +/- ۲۵٫۶ سال بود.

۹۶ بیمار مبتلا به دیابت بارداری پس از اتمام مطالعه در جامعه مورد نظر شناسایی شدند.لذا شیوع دیابت بارداری برابر ۴٫۵ درصد بود ، البته شیوع دیابت در دنیا از ۱-۳ درصد تا ۱۰٫۹ درصد متفاوت گزارش شده است.

با توجه به مطالب بیان شده اهمیت پیگیری این بیمار توسط مسولین کشوری برای جلوگیری و به حداقل رساندن عوارض و مرگ و میر ناشی از آن روشن می شود.

مطالعات در ایران:

۱٫بررسی تاثیر علل مساعد کننده در میزان قند خون و بروز دیابت بارداری در زنان باردار (پایان نامه کارشناسی ارشد دانشگاه تربیت مدرس)
۳۰۰۰ زن حامله را بررسی نموده و برای ۵۰۰ نفر از انها ر هفته های ۲۴ تا ۳۲ حاملگی تست غربالگری انجام شده .
۲۵۰ نفر که عامل یا عوامل مساعد کننده داشتند به عنوان موارد انتخاب شده اند.
نتایج : مهم ترین عامل مساعد کننده سن تشخیص داده شده و بروز دیابت بارداری در زنان باردار که سابقه وجود علل مشاعد کننده را دارند به نسبت افراد سالم بیشتر است.

۲٫بررسی شیوع دیابت بارداری و فاکتورهای موثر بر میزان بروز بیماری ( مرکز تحقیقات غدد بیمارستان دکتر شریعتی وابسته به دانشگاه علوم پزشکی تهران )
۲۱۲۸ زن مراجعه کننده به درمانگاه های مراقبت دوران بارداری این دانشگاه در طی یک دوره ۲۱ ماهه ، ۹۶ مورد بیمار و ۲۰۳۲ مورد سالم تشخیص داده شدند.
چهار عامل سن ، سابقه ابتلا به دیابت در خانواده و چاقی ، سابقه داشتن ماکروزومی با دیابت بارداری رابطه معنا دار داشته اند.

تغییرات متابولیسم در زنان حامله :

حاملگی و نیاز های جنین در حال رشد & بار اضافی و سنگینی را بر مکانیسم هایی که مسوول حفظ تعادل مواد غذایی در خون و در فاصله بین دو غذا در مادر دارند اعمال می کنند.در پاسخ به این نیاز جنین وضعیت متابولیسم مادری در فاصله دو غذا تغییرات مهمی را در طی حاملگی می یابد تا از طریق مادر بتواند در زمان تغذیه به مقدار کافی مواد غذایی ذخیره کند و جوابگوی نیاز های خود و جنین باشد و کاتابولیسم دخایر پروتئینی را به حداقل رساند .

دیابت بارداری هنگامی روی می دهد که زن حامله یا به میزان کافی انسولین ترشح نمی کند و یا پاسخ به انسولین ترشح شده کافی نیست ، در نتیجه بیمار فادر نیست وضعیت قند خون نرمال داشته باشد .این بیماران از نظر پاتوژنز هیپر گلیسمی ، شدت اختلال در هموستاز گلوکز ، فونکسیون دستگاه گوارش و توزیع چربی در بدن با یکدیگر متفاوت هستند.

اتیولوژی و پاتوژنز:

پاسخ انسولین به گلوکز و غذای خورده شده در مبتلایان کمتر از افراد عادی است.
مقاومت به انسولین در افراد حامله حدود ۳ برابر حالت غیر بارداری می رسد ، این افزایش مقاومت بر اثر وقایع پس گیرنده که تحت تاثیر همرمون های حاملگی و کورتیزول آزاد می باشد ، ایجاد می شود و معمولا در بافت های عضلانی دیده می شود .زنان باردار طبیعی می توانند با تشدید تشریح پایه و نیز تحریک شده توسط مواد غذایی بر این مقاومت فائق آیند و مبتلایان فاقد این توانایی هستند.

علایم بالینی:

پلی اوری، پلی ریپسی،پلی فاژی ، ادم ، افزایش فشار خون ، چاقی ، خارش بدن ، حملات هیشوگلیسمیک ، پروتئینوری ، پلی هیدروآمینوس

عوامل خطر :

سن بالای ۳۰، سابقه خانوادگی دیابت ، سابقه ماکروزومی قبلی ، چاقی ، وجود گلوکز در ادرار ،نوزاد ناهنجار یا مرده نتولد شده ، فشار خون بالا

عوارض :

مادری : استرس عصبی ، عفونت ، هیپوگلیسمی ، کتوز ناشی از گرسنگی ، هیپرتانسیون ، افزایش خطرمسمومیت حاملگی ، هیدروآمینوس ، ادم ، زایمان قبل از ترم و اقزایش عمل سزارین ، صدمات زایمانی

جنینی :دیسترس تنفسی نوزاذ ، کاردیئمیوپاتی ، پلی سیتمی ، اختلالات متابولیکی

کودکی : بروز چاقی در کودکان مادرانیکه تسخیص داده نشده یا کنترل نشده اند، خطر بروز دیابت بارداری در نوزادان دختر

تشخیص :

تمام زنان حامله در فاصله ۲۴ تا ۴۸ هفتگی با تست تحما گلوکز خوراکی یک ساعته با ۵۰ گرم گلوکز باید تحت آزمایش قرار گیرند در صورتیکه در این آزمایش گلوکز خون ، بیش از ۱۳۰ باشد ، مادر حامله باید تحت آزمایش تشخیصی قرار گیرد که طی آن باید در سه روز متوالی قبل از آزمایش محدودیتی در مصرف کربوهیدرات و فعالیت بدنی نداشته باشد سپس به دنبال ۸ تا ۱۴ ساعت ناشتایی ، ۱۰۰ گرم گلوکز خورانده شده و گلوکز پلاسما در زمان ناشتایی ، ساعات اول و دوم و سوم بعد از خوردن گلوکز اندازه گیری شود.

اگر گلوکز خون دو معیار از ۴ معیار در نظر گرفته شده توسط دومین کنفرانس بین المللی دیابت بارداری را دارا بود ، بیماری شناخته شده و در صورت داشتن یک معیار باید آزمایش ۳ تا ۴ هفته بعد تکرار گردد.

مراقبت ها :

قبل از بارداری : باید مسایل پیرامون دیابت کاملا شناخته شده و سپس برای بارداری برنامه ریزی انجام گیرد.با ارتباط دایم با زشک معالج و متخصص زنان قند خون باید تحت کنترل قرار گیرد. متخصص تغذیه با برنامه ریزی درست می تواند زن باردار را هدایت کند و متخصص دیابت می تواند افراد را با بیماری کاملا آشنا کند.

دوران بارداری : در صورتیکه زن باردار دیابت داشته باشد در تمامدوران حاملگیش به خصوص سه ماهه اول و سوم قند خون باید کنترل شود.علایم کاهش قندتوضیح داده می شود .

در صورت عدم وجود سابقه در هفته ۲۴ تا ۲۸ حاملگی یک ساعت پس از خوردن ۵۰ گرم گلوکز قند خون بررسی می شود.در صورا ابتلا به دیابت نوع یک در بارداری نیاز بدن به انسولین زیاد می شود بخصوص در سه ماهه آخر به دلیل هورمون جفت که به رشد جنین کمک می کند اما جلوی فعالیت انسولین بدن مادر را هم می گیرد .

در صورت ابتلا به دیابت نوع دو برنامه درمانی عوض می شود .در صورتیکه قرص های خوراکی پایین آورنده قند خون مصرف می شده ، در بارداری به علت احتمال نواقص زایمانی قطع خواد شد.

قدم اول درمان دیابت بارداری

رژیم غذایی با هدف پیشگیری از مصرف زیاد قند خون و فراهم کردن کالری مناسب مورد نیاز برای جنین و مادر می باشد.رژیم غذایی مادران باردار دیابتی مانند مادران طبیعی است و میزان کالری مصرفی براساس وزن مطلوب بدن ۳۸ کیلو کالری به ازای هر کیلو وزن بدن می باشد .برای پیشگیری از افزایش و یا کاهش زیاد غلظت خون لازمست با متخصص تغذیه و پزشک معالج مشورت شود و برنامه غذایی مرتبی وجود داشته باشد.

ورزش در مبتلایان غیر وابسته به انسولین باردار در موعد زایمان موجب افزایش حساسیت به انسولین می شود و تا حدودی این مورد در دیابت بارداری نیز صادق است .ورزش خفیف تا متوسط با تمرکز بر اندام فوقانی و هوازی ۴ بار در هفته ، ۳۵ تا ۴۰ دقیقه با فواصل استراحت ۵ دقیقه ای مفید است .ورزش نباید برای کاهش وزن باشد .ورزش مناسب و رژیم غذایی صحیح اثر بیشتری از رژیم غذایی به تنهایی دارد.

اگر با رژیم غذایی و ورزش گوز خون به سطح نرمال نرسید ، درمان با انسولین بر اساس وزن و سن حاملگی لازمست که با پایان یافتن حاملگی خاتمه می یابد.درمان خوراکی گلوکز در دیابت بارداری مجاز نیست مادران نباید از مصرف انسولین طی حاملگی هراس داشته باشند و انسولین انسانی ارجح بوده وباید متناسب نیاز مندی تچویز کردند .در سه ماهه آخر نیاز افزایش می یابد.

نزدیک زایمان ، پزشک جنین را از نظر میزان رشد و سلامت بررسی می کنند و در مورد زایمان طبیعی یا سزارین تصمیم می گیرد.پزشک در طول زایمان و تولد قند خون را منترل می کند .در شروع زایمان نیاز به انسولین کم می شود به طوریکه گاهی در طول زایمان یا ۴۸ تا ۷۲ ساعت بعد از تولد احتیاج به تزریق انسولین نیست.برخی مادران در طول چند هفته اول بعد از تولد میزان قند خونشان بهتر می شود و بر عکس بعضی دیگر قند خونشان به سرعت بالا می رود.بنابراین وضعیت کنترل قند خون قابل پیش بینی نیست.

تغذیه نوزاد با شیر مادر برای مادران دیابتی خوبست اما ممکن است غلظت قند قابل پیش بینی نباشد و یا تغییر در الگوی خواب و غذا باعث افت قند شود .

برای پیشگیری از افت قند خون در طول شیردهی لازمست که :

قبل یا در طی شیر دهی ، یک میان وعده حاوی پروتئین و کربوهیدرات مصرف شود.

به مقدار کافی مایعات نوشیده شود و در حین شیر دهی آب یا چای بدون شیرینی مصرف شود

در صورت کاهش قند خون ، شیردهی متوقف شده و یک ماده غذایی مصرف شود.