آشنایی با بیماری واریس

واریس، شایع ترین بیماری عروقی انسان است که حدود ۱۰ تا ۲۰ درصد جمعیت را مبتلا می کند. وریدهای واریسی به صورت عروق طویل، متسع و پر پیچ و خم و اغلب در سطوح داخلی اندام تحتانی دیده می شوند.

اتساع غیر عادی وریدها می تواند در مکانهای متفاوتی از بدن شامل طناب «اسپرماتیک» (واریکوسل)، مری (واریس مری) و آنورکتوم (هموروئید) رخ دهد. توصیف اولیه واریس و نیز کشف ارتباط آن با بارداری، ضربه و ایستادن طولانی مدت به قرنها قبل برمی گردد.

مطالعات جدید، همه تأیید کننده نقش جنس مؤنث، بارداری، سابقه خانوادگی، سرپا ایستادن طولانی و سابقه «فلبیت» به عنوان ریسک فاکتورهای مرتبط با آن هستند. بیشترین میزان شیوع واریس در زنان بین سن ۴۰ تا ۴۹ سالگی برآورد شده است.

آناتومی وریدی اندام تحتانی:

وریدهای اندام تحتانی، شامل سه گروه هستند:

۱ – سیستم وریدی سطحی ( ورید صافن بزرگ و کوچک )

۲ – سیستم وریدی عمقی

۳ – سیستم وریدی رابط و سوراخ کننده ( پرفوران ) که ارتباط بین این دو سیستم را برقرار می کند.

وریدهای صافن بزرگ و کوچک که وریدهای سطحی حاوی دریچه های متعدد هستند، ضمن دریافت خون وریدی نواحی سطحی پا و ساق، از مجاورت قوزکها به سمت بالا صعود کرده و در نهایت به وریدهای خلف زانو و ران می پیوندند. وریدهای سوراخ کننده در اندام تحتانی، از خلال فشیای عضلانی عبور نموده و به عنوان رابط بین سیستم وریدی سطحی و عمقی عمل می کنند. وریدهای رابط نیز خود وریدهای سیستم سطحی یا عمقی را به یکدیگر ارتباط می دهند. به طور کلی در هر اندام تحتانی حدود ۲۰۰ ورید سوراخ کننده وجود دارد.

وریدها در مقایسه با شریانها، نازکتر بوده و عضلات صاف و بافت الاستیک کمتری دارند. حجم خون موجود در اندام تحتانی با تغییر وضعیت شخص از حالت دراز کشیده به ایستاده، به حدود نیم لیتر می رسد. افزایش حجم خون، منجر به بالا رفتن گنجایش وریدی شده که توسط انقباض عضلات صاف موجود در دیواره ورید تنظیم می گردد. وضعیت ایستاده، تشکیل ستون عمودی از خون را به دنبال دارد که فشار هیدروستاتیکی معادل با فاصله انگشت شست پا تا دهلیز راست قلب، ( ۱۰۰ تا ۱۲۰ میلی متر جیوه ) اعمال می کند. برای جلوگیری از تجمع خون در پاها و امکان پذیر شدن حرکت آن به سمت قلب، باید بر این فشار هیدروستاتیک غلبه شود.

عوامل متعددی از جمله دریچه های وریدی که جریان خون را به صورت یک طرفه از وریدهای سطحی به عمقی و سپس از عمق پا به سمت قلب هدایت می کنند، در این امر دخیل می باشند. شریانها، چنین دریچه هایی ندارند. وریدهای واریسی به دو گروه اولیه و ثانویه، تقسیم بندی می شوند. وریدهای واریسی اولیه، ناشی از نقایص ژنتیکی یا تکاملی در دیواره ورید هستند که با کاهش خاصیت ارتجاعی آن، موجب نارسایی دریچه ای می گردند. بیشتر موارد عدم کفایتوریدهای واریسی اولیه هستند.

نوع ثانویه، از تخریب یا عدم عملکرد دریچه ها به دنبال تروما، ترومبوز در وریدهای عمقی، وجود فیستول بین شریان و ورید و یا انسداد قسمت فوقانی ورید (توسط تومور لگنی یا بارداری) و۵ ناشی می شود. زمانی که دریچه های وریدهای عمقی و پرفوران آسیب می بینند، استاز مزمن وریدی می تواند به تغییرات مزمن پوستی و التهاب وریدهای واریسی سطحی منجر شود که ایجاد عفونت را به دنبال دارد.

در مورد علت تشکیل وریدهای واریسی و پیشرفت آنها، چند عامل مهم مطرح شده اند: ارث به عنوان مهمترین علت زمینه ای واریسی شدن وریدها، شناخته شده است. هورمونهای زنانه در جنس مؤنث با تأثیر بر عروق سطحی اندام تحتانی از عوامل مهم ایجاد واریس هستند. بنابراین واریس در بین خانمها نسبت به آقایان شیوع بیشتری دارد. هورمون پروژسترون، انقباض عضلات صاف جدار عروق را مهار کرده و بدین ترتیب باعث اتساع و گشاد شدن آنها می گردد. افزایش این هورمونها در دوران بارداری، واریس را به یکی از شکایتهای شایع این دوره، بویژه در سه ماهه اول ( ۷۰ تا ۸۰ درصد) تبدیل می کند.

ضمن اینکه حاملگی، با اثر فشاری بر قسمتهای فوقانی وریدهای اندام تحتانی، برگشت خون به سمت بالا را دچار اختلال می نماید. نیروی جاذبه از دیگر عوامل مهم است. هنگامی که به مرور زمان و به دنبال ایستادنهای مکرر و طولانی مدت، خون در عروق اندام تحتانی تجمع می یابد، به دلیل فشار ناشی از وزن این ستون خون، اتساع وریدی و به مرور زمان نارسایی دریچه های مسؤول یک طرفه نمودن جریان خون رخ داده که خود چرخه معیوبی را به سمت اتساع و استاز بیشتر وریدی موجب می شود و بدین ترتیب واریس تشدید می گردد.

علایم:

علایم بالینی بیماران دچار واریس می تواند کاملاً متغیر باشد. بیشتر وریدهای واریسی بدون علامت بوده و تنها از جنبه زیبایی به توجه پزشکی نیاز دارند. در صورت علامت دار شدن، احساس درد، پری و سنگینی منتشر و غیر اختصاصی در ساق پاها بخصوص متعاقب ایستادن به مدت طولانی، وجود دارد. گاهی تورم در مچ پا دیده می شود. این نشانه ها، با گذشت زمان پیشرفت کرده و بدتر می شوند. معمولاً بالا گرفتن پاها موجب بهبود نشانه ها و تسکین نسبی بیمار می گردد.

اغلب مکان درگیری، نواحی زانو به پایین بخصوص در مسیر شاخه های سیستم صافن بزرگ است. در ظاهر، وریدهای واریسی به صورت وریدهای طویل و برجسته در سطح اندامهای تحتانی مشاهده می شوند. گاهی شبکه های وریدی کوچک و مسطحی به رنگ آبی گ سبز، با واریس همراهی کرده که خود علامت دیگری از نقص عملکرد وریدی است.

یکسری نشانه ها خاص نارسایی مزمن وریدی می باشند که عبارتند از ادم، هیپرپیگمانتاسیون یا تیرگی و تغییر رنگ پوست، التهاب پوست به همراه پوسته ریزی و زخمهای وریدی. ممکن است، تغییرات پوستی حتی با واریسهای بزرگ و وسیع، وجود نداشته باشد. تورم همراه واریس، بیشتر مؤید نارسایی جانبی در سیستم وریدی رابط یا عمقی و سایر زمینه های طبی مانند مشکلات قلبی و کلیوی است، ولی یک تورم خفیف، ممکن است از خود واریس به تنهایی ناشی شده باشد. گرفتگی شبانه پاها می تواند در همراهی با سایر علایم رخ دهد که معمولاً با استفاده از «کینین سولفات» که تحریک پذیری عضلانی را کاهش می دهد، بهبود می یابد. به طور کلی بیشتر بیماران توسط روشهای حفاظتی، کنترل می شوند، ولی اگر درمان نشانه ها و عوارض ناشی از استاز وریدی مانند التهاب پوست، خونریزی، ترومبوز و یا زخمهای سطحی مقدور نشد، باید اقدامات جدی تری برای بیمار انجام شود.

درمان :
در صورت عدم انجام اقدامات درمانی، وریدهای واریسی خود به خود بهبود نیافته، بلکه بتدریج و به آهستگی سیر پیشرونده ای را طی می کنند. درمان زود هنگام، اغلب از پیشرفت نشانه ها جلوگیری کرده و با نتایج بالینی و زیبایی درازمدت مؤثرتری همراه است.

برای تعیین روش درمانی مطلوب، باید علل و میزان گستردگی بیماری کاملاً مشخص شود. بدین منظور، انجام معاینه فیزیکی کامل برای تشخیص شدت و پراکندگی واریسهای اندام تحتانی لازم است. برای تشخیص نارسایی وریدی، آزمایشهای تشخیصی ویژه ای انجام می شوند. همچنین تشخیص افتراقی های مرتبط با علایم بیمار، باید همگی مدنظر قرار گرفته و بر حسب علایم، رد یا تأیید گردند.

درمان هر دو نوع اولیه و ثانویه واریس در درجه اول شامل برنامه ای است که به منظور کنترل نارسایی وریدی انجام می شود. این برنامه شامل استفاده از جورابهای الاستیک حمایتی، بالا گرفتن متناوب پاها و انجام تمرینات مداوم می باشد. برای اغلب بیمارانی که فعالیتشان مستلزم ایستادن یا نشستن طولانی مدت است، استفاده از جورابهای الاستیک فشاری تا زانو یا ران ( فشار ۲۰ تا ۳۰ میلی متر جیوه ) مفید هستند این جورابها برای کاستن از احتباس خون وریدی طی روز پوشیده شده و شبها در آورده می شوند. تورم وریدهای واریسی با استفاده از جوراب واریس کاهش یافته و نشانه های بیمار از قبیل درد، ناراحتی و ورم گهگاه مچ پا برطرف می گردند. فشار حاصله از جورابهای الاستیک، جریان خون را به سمت وریدهای عمقی و سپس به سوی قلب تسهیل کرده و مانع تجمع و باقیماندن خون در اندام تحتانی می شود.

روشهای درمانی متداول عبارتند از اسکلروتراپی و جراحی. اندیکاسیونهای درمان جراحی شامل درد دائم و ناتوان کننده، ترومبوفلبیت سطحی راجعه، ضایعات و زخمهای پوستی همراه با خونریزی هستند. اسکلروتراپی برای شاخه های کوچک وریدی کمتر از یک میلی متر یا وریدهای واریسی با ۱ تا ۳ میلی متر قطر، وریدهای باقیمانده پس از جراحی، واریسهای خونریزی دهنده، ناهنجاریهای مادر زادی کوچک وریدی و واریسهای بزرگ اطراف زخم انجام می گیرد. با قرار دادن بیمار در وضعیت خوابیده به پشت، حجمی از محلول اسکلروزان ( سدیم کلرید ۲۳/۴ درصد یا سدیم تترادسیل سولفات و ۵ ) به داخل ورید واریسی که از دو انتها مسدود شده تزریق گردیده و با تشکیل لخته، این ورید بسته می شود. بعد از این عمل به مدت ۱ تا ۲ هفته این ناحیه توسط بانداژ یا جورابهای مخصوص، تحت فشار مستقیم قرار می گیرد.

عوارض شامل واکنشهای آلرژیک، هیپرپیگمانتاسیون، نکروز پوستی، درد، آنافیلاکسی و ترومبوفلبیت، نادرند. اسکلروتراپی تزریقی برای بیمارانی انجام می شود که علایمی مبنی بر رفلاکس ( پس زدن و برگشت) خون در عروق صافن ندارند. اسکلروتراپی تنها می تواند بهبود موقت به دنبال داشته باشد؛ زیرا وریدهای واریسی می توانند مجدداً در ناحیه ای دیگر عود کنند. ضمن اینکه با از بین رفتن لخته، ورید مسأله دار مجدداً باز می شود.

هدف از درمان جراحی، حذف فشار هیدروستاتیک به عنوان عامل پس زدن خون ورید صافن و پرفوران و نیز درمان آن از جنبه زیبایی است. عروق واریسی بزرگ ران، باید توسط جراحی برداشته شوند. روش جراحی وابسته به تعیین ظرفیت وریدهای عمقی و پرفوران و محل رفلاکس وریدی است. با انتخاب دقیق بیمار و به کارگیری روش مناسب جراحی، میزان عود تقریباً ۱۰ درصد است.

از سایر روشهای تهاجمی درمان واریس، می توان به روش بستن ورید توسط کاتتر داخل وریدی که با وارد کردن انرژی به دیواره ورید و گرم کردن آن، موجب روی هم خوابیدن جداره های وریدی می شود، اشاره نمود. همچنین روشهای جدید استفاده از لیزر در درمان واریس با حداقل میزان تهاجم و بهترین نتایج درمانی به طور روز افزون به کار می روند. به کارگیری لیزر با صرف زمان کمتر، به جای نگذاشتن اسکار و پدیدار شدن سریع نشانه های بهبود، جایگزین بسیار مناسبی برای جراحی است؛ زیرا انجام عمل جراحی ضمن صرف هزینه بیمارستان و بیهوشی و زمان طولانی بهبود، ممکن است با وارد کردن صدمات جانبی به بافت اطراف ورید و نیز بر جا گذاشتن اسکار همراه باشد. از سویی این وریدها می توانند بعد از عمل، مجدداً در محل جدیدی تشکیل شوند.

برنامه توصیه شده برای برخورد بیمار با وریدهای واریسی شامل:

– ارتباطات تغذیه ای

– تغییرات در شیوه زندگی

–  توصیه ها و احتیاطات پزشکی

تغذیه:

مصرف مکملهای غذایی شامل ویتامین A ،  K ،D ، E  ، C  ، B6 ، B12  و بیوفلاوونید که جریان خون را بهبود بخشیده و در پروسه های ایمنی، ترمیمی و هضم مواد نقش دارند و از مواد معدنی، کلسیم و منیزیم برای برطرف کردن گرفتگی های عضلانی و روی ( تأثیر بر روندهای ترمیمی )، توصیه می شوند. اسیدآمینه ها و نیز عوامل غذایی همراه (مانند کوآنزیم ۱۰ و اسیدهای چرب ضروری) از دیگر ملزومات تغدیه ای با تأثیر مثبت بر گردش خون، حفظ عروق و اکسیژن رسانی می باشند. از جمله می توان به عصاره هسته انگور اشاره کرد که دارای اثرات مفیدی برگردش خون و بافت همبند سیستم قلبی عروقی، سیستم ایمنی و نیز خنثی کردن رادیکال های آزاد مضر می باشد.

توصیه های تغذیه ای:

–  رژیم غذایی کم چربی و نیز حاوی مقادیر کم کربوهیدارتهای خالص شده را رعایت کنید. ( به عنوان مثال، یک رژیم غذایی محتوی ماهی و انواع سبزیها و میوه های فراوان می تواند این منظور را تأمین کند).

– سعی کنید فیبر را به مقدار زیاد مصرف نمایید. فیبر فراوان، روده ها را پاک نموده و از یبوست ( که در ایجاد وریدهای واریسی سهیم است ) جلوگیری می کند. مواد غذایی شامل فیبر زیاد عبارتند از غلات سبوس دار، میوه ها و سبزیهای تازه.

– مقادیر نمک دریافتی را کاهش دهید.

– از مصرف بعضی مواد مانند پروتئین حیوانی، شکر، بستنی، غذاهای سرخ شده، پنیر، بادام زمینی، تنباکو، الکل و مواد غذایی که تحت چرخه های صناعی قرار می گیرند، بپرهیزید.

شیوه زندگی:

تمرینات بدنی مکرر مانند پیاده روی، دوچرخه سواری و شنا هم به بهبود گردش خون کمک نموده و هم فرصتی برای حرکت دادن متناوب پاها فراهم می کنند. وزن را باید در حد مطلوب و سالم نگه داشت. باید از لباسهای راحت و آزاد استفاده نمود که جریان خون را بویژه در نواحی کمر، کشاله ران و پاها محدود نکنند. باید از نشستن یا سر پا ایستادن به مدت طولانی اجتناب کرد. در بین ساعات کاری، باید فواصل کوتاهی را به عنوان استراحت در نظر گرفته و پاها را از سطح قلب بالاتر نگه داشت و یا حین ایستادن وزن را به طور متناوب از روی یک پا به پای دیگر منتقل نمود. باید از اقداماتی مثل روی هم انداختن پاها، بلندکردن اجسام سنگین و قراردادن فشار و بار اضافی غیر ضروری روی پاها پرهیز کرد. قرار دادن پاها در وان آب سرد هم برای گردش خون و هم کاهش درد مؤثر است.

توصیه های پزشکی:

پرهیز از خاراندن پوست مناطق مجاور واریسها برای جلوگیری از زخم و خونریزی، استفاده از جورابهای مخصوص برای حمایت از وریدهای واریسی و ممانعت از تورم بیشتر آنها و مراجعه برای دریافت خدمات درمانی یا جراحی، باید مورد توجه قرار گیرند.