پارسی طب مجله سلامت جسم و روان
بی‌اختیاری ادرار چیست ؟
«بی اختیاری ادرار» به دفع‌مکرر ادرار در لباس یا رختخواب گفته‌می‌شــود که معمولا به صــورت «شب ادراری» است ، یعنی کودک در روز دفع ادرار را کنترل میکند امادر شب و هنگام خواب قادر به این‌کنترل نخواهد بود. البته سنی که شب‌ادراری به عنوان یک پدیده غیرطبیعی‌تلقی می‌شود به چندین عامل بستگی‌دارد که عبارتند از: سنی که کودک‌کنترل ادرار را فراگرفته است. جنسیت‌وی ، الگو و دفعات بی اختیاری وانتظار والدین از کودک.
عدم کنترل ادرار یک علامت روان تنی شایع است که هم به تنهایی و هم همراه با سایر اختلالات کودکان و نوجوانان تظاهر می‌یابد و زمانی این اختلال مطرح می‌باشد که کودکی که حداقل سن او ۵ سال می‌باشد، هنوز کنترل ادرار خود را به طور کامل بدست نیاورده است و در رختخواب یا لباس خودش ادرار میکند که این عدم کنترل ممکن است فقط در شب (تنوع شبانه)، فقط در روز (نوع روزانه) یا در هر دو زمان (نوع مختلط) باشد، ممکن است این رفتار کودک عمدی یا غیرعمد باشد.
از بین این کودکان کسانی هستند که در مرحله‌ای از سن خود حداقل به مدت ۶ ماه تا یکسال کنترل ادرار خود را بدست آورده‌اند و پس از آن مجدد دچار مشکل شده‌اند (نوع ثانویه) ولی کودکانی نیز هستند که هیچگاه کنترل ادرار خود را بدست نیاورده‌اند که این نوع شب ادراری اولیه می‌نامیم و شایع‌تر از نوع ثانویه می‌باشد.
شیوع این بیماری در پسران ١۵-۶ درصد و در دختران ١٢-٣ درصد می‌باشد. با افزایش سن شویع آن کاهش می‌یابد و در سن ١۴ سالگی شیوع آن بین ۵ ٪ – ۵ / ١ ٪ می‌باشد. شب ادراری در پسران شیوع بیشتری نسبت به دختران دارد. در بزرگسالان شیوع شب ادراری به یک درصد (١٪) می‌رسد. درصد بالایی از کودکانی که مبتلا به شب ادراری هستند در بستگان درجه یک خود افرادی را دارند که مبتلا به شب ادراری بوده‌اند و همچنین چنانچه یکی از والدین تارخچه مثبت شب ادراری داشته باشند، احتمال ابتلاء فرزند آنها بیشتر از جمعیت عادی است و چنانچه هر دو والد سابقه مثبت داشته باشند احتمال ابتلاء کودک واضحا افزایش می‌یابد و این مسئله بعد ژنتیک را در این بیماری پررنگتر میکند.
کودکان در چه سنی باید کنترل ادرار را به دست بیاورند ؟
توانایی کنترل ادرار و مدفوع نیزجزء رشد حرکتی – روانی کودک محسوب می شود. معمولاً کودکان در حدود ۱۵ ماهگی می توانند نیاز به اجابت مزاج خود را بگویند. درحدود ۲۰ ماهگی، طی روز، ادرار خود را کنترل می کنند و در ۳۶ ماهگی نیز مهارت کنترل شبانه ادرار را کسب می کنند.
اما در صورتی که فرزند شما نسبت به حدود سنی ذکر شده تأخیر نشان می دهد، نباید او را مورد سرزنش قرار داده یا حتی به تنبیه متوسل شوید. زیرا تنها خواست و اراده کودک نیست که او را قادر به کنترل ادرار و یا مدفوع می کند، بلکه فاکتورهای پیچیده دیگری نظیر عوامل ارثی، محیطی که کودک در آن زندگی می کند، وضعیت سلامت عمومی و سیر رشد او در این امر مؤثر می باشند.
در پیش گرفتن رفتاری محبت آمیز به همراه درک کودک، می تواند در به دست آوردن مهارت کافی جهت کنترل مثانه به او کمک نمایدو بالعکس، رفتار خشونت آمیز به همراه سرزنش و تحقیر، نه تنها مؤثر نیست، بلکه از نظر روانی تأثیری منفی داشته و نوعی احساس طرد شدگی را در کودک بر می انگیزد. علاوه بر این، طفل به هنگام رفع حاجت دچار اضطراب و تشویش شده و نوعی احساس نارضایتی می کند. در حالی که به این نیاز طبیعی بایستی با عکس العملی طبیعی پاسخ داده شود.
اما اگر کودک حتی پس از چهار سالگی شب ادراری دارد، بایستی دلیل آن مورد بررسی قرار گیرد.
رشد کنترل ادرار :
زمان توانایی کنترل ادرار در کودکان متفاوت است و بسته به این است که چه وقتی سیستم ادراری آنها تکامل کافی برای این موضوع را پیدا کند .یعنی سیستم عصبی و عضلانی مثانه و مغز تکامل کافی را یافته باشند .
کودک قبل از ۱۵ ماهگی به زحمت می تواند حتی برای چند ثانیه ادرار خود را نگه دارد . این موضوع تا ۵/۲ سالگی ادامه دارد .
بعد از سن یک سالگی ، کودک به اصطلاح لجباز می شود بنابراین اگر او را مجبور به کاری بکنید ، منفی کاری میکند و از اطاعت سر باز می زند . بنابراین آموزش ادرار کردن و آداب دستشویی و یا نشستن روی لگن را زودتر از موعد شروع نکنید . اگر زیاد اصرار کنید ، نتیجه معکوس می گیرید . هیچ چیز بیشتر از این کودک را راضی نمی کند با ادرار کردن بی موقع مادر دچار سر درگمی کند .
اجازه دهید کودک متناسب با خصوصیات خود کم کم رشد کند و آداب دستشویی را بیاموزد . هیچ راهی برای زودتر شروع کردن آداب دستشویی وجود ندارد . شما باید برای کمک به کودکتان تنها زمانی که او نشان می دهد که می خواهد ادرار کند سریعا برای او لگن بیاورید .
البته اگر از موعد مقرر گذشت و کودک شما باز هم بی اختیاری ادراری داشت و نحوه کنترل ادرار را نیاموخت باید نقص های عضوی و عصبی رد شود . ممکن است مثانه کم حجم ، انسداد پیشابراه و حالب نابجا وجود داشته باشد .
· تا حدود ۱۵ ماهگی کودک هیچ گونه احساسی از داشتن ادرار ندارد . در ۱۵ ماهگی کودک کم کم احساس دفع ادرار دارد ولی نمی تواند آنرا نگه دارد و باید سریعا آنرا تخلیه کند . در این سن می توانید از او بپرسید آیا نیاز به دستشویی دارد یا خیر و البته از هرگونه بی اختیاری که اتفاق می افتد چشم پوشی کنید .
· در سن ۲۱ ماهگی کودک دچار تکرر ادرار می شود و دفعات خیس کردن هم افزایش می یابد . شما باز هم باید صبر و حوصله به خرج دهید و از جار و جنجال بپرهیزید و صرفا لباس او را عوض کنید . پرسش در مورد داشتن ادرار را ادامه دهید و هر بار که کودک شما با موفقیت از لگن استفاده کرد کاری کنید که بفهمد از این موضوع راضی و خوشنود هستید .
از وسواس به خرج دادن بپرهیزید و کودک خود را مجبور به نشستن روی لگن نکنید چون نتیجه معکوس خواهید گرفت .
· در سن دو سالگی کودک شما می تواند به تنهایی روی لگن بنشیند و از این موضوع احساس غرور می کند . حتی ممکن است از شما بخواهد او را تنها بگذارید . شما بهتر است به اندازه کافی به کودک آزادی دهید و از او حمایت کنید . از اشتباهات او خرده نگیرید . با اینکار حس اعتماد به نفس را در کودکتان تقویت می کنید .
· در ۵/۲ تا۳ سالگی کودک می تواند کنترل ادرار خود را به دست بیاورد و شما با اطمینان می توانید اور ا روزها پوشک نکنید . در ابتدا انتظار نداشته باشید که شبها هم خشک بماند ولی اگر سه شب متوالی خشک بود به او پوشک نپوشا نید و البته تا مدتی از لایه پلاستیکی در تشک کودک استفاده کنید .
علت این بیماری چیست؟
حقیقتا نمی‌توان علت واحدی را برای این اختلال مطرح کرد. در نوع اولیه ممکن است تاخیر تکاملی و رشدی مطرح باشد و بعد ژنتیک نیز به عنوان عامل قوی دیگر در نظر گرفته شود. نوع ثانویه که معمولا در سن ٧-۵ سالگی شروع می‌شود می‌تواند تظاهری از وجود استرس کودک باشد مانند: تولد نوازد جدید، مهاجرت و نقل مکان، دعواهای خانوادگی، اختلاف، جدایی و طلاق والدین، تعویض مدرسه و روود به مدرسه جدید…
مواردی از همراهی شب ادراری با سایر اختلالات روانپزشکی مانند: تاخیر تکاملی، اختلال بیش فعالی – کم توجهی و اختلالات رفتاری دیده می‌شود. در مورد بیماری‌های جسمی مانند دیابت، کم کاری تیروئید و علل ساختمانی و نقایض آناتومیک از کودکان مبتلا، این مشکلات را داشته باشند در نتیجه بررسی آنها به طور معمول پیشنهاد نمی‌شود و بررسی‌های پرهزینه، تهاجمی و دردناک بستگی به نتیجه معاینه فیزیکی، شرح حال اخذ شده از بیمار و یافته‌های بالینی دارد ولی بهتر است عفونت ادراری بخصوص در دختران مبتلا مورد بررسی قرار گیرد. بررسی نوار مغزی علیرغم انجام زیاد آن در کودکان مبتلا به شب ادراری فقط در صورتی توصیه می‌شود که در شرح حال و معاینه و تاریخچه کودک یافته‌ای به نفع صرع پیدا شود.
گاه دیده می‌شود که شب ادراری متعاقب مصرف برخی از داروهای روانپزشکی رخ می‌دهد در نتیجه بهتر است در این مورد نیز دقت نماییم. کودکانی نیز هستند که بنا به بعضی دلایل روانشناختی، آب و مایعات زیادی مصرف می‌کنند که متعاقب آن دچار شب ادراری می‌شوند.
آینده این کودکان چگونه است؟ شب ادراری به طور کلی یک بیماری خوش خیم و خدبخود محدود شونده است. بهبودی بخصوص در سن ٧-۵ سالگی و پس از ١٢ سالگی رخ می‌دهد. در صورتی که درمانی انجام نشود میزان بهبودی ٢٠-١٠ درصد در سال می‌باشد.
آیا شب ادراری نیاز به درمان دارد؟
معمولا در مواردی که وقایع و حوادث استرس‌زایی چون اختلاف، جدایی و طلاق والدین، تولد فرزند جیدد، مرگ، از دست دادن عضوی از خانواده و … مطرح می‌باشد، توجه و مداخله مناسب برای حل آنها لازم است. همچنین نباید تاثیر منفی بیماری را بر اعتماد به نفس کودک از نظر دور داشت و چنانچه اعتماد به نفس کودک آسیب دیده باشد و یا کودک دچار افسردگی و اضطراب شده باش باید به این جنبه‌ها جایگاه ویژه‌ای در درمان شب ادراری دارند و باید به عنوان راه‌های اولیه درمانی انتخاب شوند باید از تشویق و تنبیه مناسب در مورد کودک استفاده شود و به شب‌هایی که کودک خودش را خیس نکرده و خشک گذرانده است پاداشی مناسب که واقعا کودک را خوشحال کند، داده شود.
می‌توان جدولی برای کودک تشکیل داد که به ازای هر شب خشک، در صبح روز بعد یک ستاره یا صورتک خندان به جدول او چسبانده شود. استفاده از زنگ و تشکچه یک انتخاب قابل قبول به عنوان خط اول درمان با توجه به شرایط سنی کودک می‌باشد. میزان موفقیت این روش ٧۵ درصد می‌باشد. با ریزش اولین قطرات ادرار، صدای زنگ باعث می‌شود کودک از خواب برخیزد و ادرار خود را نگه دارد.
در صورت وجود مشکلات روانپزشکی همراه، استرس و مشکلات خانوادگی میزان موفقیت این روش کاهش می‌یابد. علاوه بر موراد فوق می‌توان از ساعت زنگ‌دار برای بیدار کردن کودک در طی شب و محدود کردن مصرف مایعات هنگام شب برای کودک استفاده کرد.
استفاده از دارو در رده‌های بعدی درمانی قرار می‌گیرد. دارو باید تجویز پزشک مصرف شود و قطع آن نیز باید تدریجی باشد تا چنانچه علایم کودک پس از قطع دارو برگردد بنا به نظر پزشک دارو مجدد به دوز قبلی برگردانده شود و دوره جدیدی از درمان شروع شود.
نکات قابل توجه :
– دخترها معمولا زودتر از پسرها کنترل ادرار و مدفوع خود را به دست می آورند . اکثر کودکان زودتر و یا دیرتر از موعد مقرر کنترل ادرار به دست می آورند . بعد از ۱۸ ماهگی اکثر کودکان روز ها خود را خیس نگه نمی دارند ، بعد از دو سالگی نیمی از آنها شبها خود را خیس نمی کنند . بعد از سه سالگی(سه چهارم) کودکان شب و روز کنترل ادرار دارند . و ۹۰ در صد کودکان در سن ۵ سالگی شبانه روز خشک می مانند .
– سیر رشد کنترل ادرار تسریع نمی شود ولی توسط والدین مقرراتی یا وسواسی کند می شود و یا توسط والدینی که اصلا اهمیتی به آداب دستشویی رفتن نمی دهند .
– هرگز کودک را به خاطر اینکه خودش را خیس می کند تنبیه نکنید .
– وسواس بیش از حد در مورد آداب دفعی باعث می شود کودک شما در آینده دچار اختلالات شخصیتی شود.
شب ادراری
علل بروز شب ادراری
۱- ناپایداری مثانه:
کاهش‌ظرفیت مثانه و در نتیجه تخلیه زود به‌زود ادرار در بسیاری از کودکان مبتلابه «بی‌اختیاری در شب و روز» ثابت‌شده است. این کودکان معمولا علایم‌دیگری چون تکرر ادرار و فوریت دردفع ادرار نیز دارند و با مصرف‌داروهای ضد اعصاب احشایی مثانه‌بهبود می‌یابند.
۲ – تأخیر در تکامل مغزی:
کنترل ادرار یعنی تکامل مغز برای اینکه بتواند دریچه پیشابراه را که درست‌زیر مجرای خروجی مثانه قرار دارد به‌اراده شخص منقبض یا شل کند و به‌این ترتیب تخلیه ادرار با اراده وخواست شخص انجام شود.
این درواقع بخشی از تکامل عمومی کودک‌است و باید به تدریج کسب شود.عوامل داخلی یا خارجی می‌توانندتکامل این بخش را به تأخیر بیندازنددر نتیجه کودک به علت تأخیر درتکامل مغزی قادر به کنترل صحیح‌ادرار خود نیست.
سالهای دوم تا چهارم زندگی دوره‌نسبتا حساس زندگی در تکامل کنترل‌ادرار می‌باشد. فشارهای اجتماعی واسترس به عنوان عامل خارجی کنترل‌ادراری را به تعویق انداخته بی‌اختیاری‌ادراری ثانویه را تشدید میکند.
دربچه‌های کوچک بروز شب ادراری‌رابطه‌ای خاص با تولد خواهر و برادر،بستری شدن در بیمارستان بین ۲ تا۴ سالگی، شروع مدرسه، از هم‌گسستگی خانواده به علت طلاق یامرگ و نقل مکان به خانه‌ای جدیددارد. معمولا این کودکان با گذشت زمان‌و تکامل مغز بهبود می‌یابند.
۳ – ارث: ا
حتمال بروز شب‌ادراری در کودکانی که والدین آنهاخود مبتلا به شب ادراری بوده‌اند بیشتراست و اکثریت کودکان مبتلا یکی ازبستگان آنان نیز دچار این اختلال بوده‌یا می‌باشند.
۴ – خواب:
بعضی‌ها عقیده دارندشب ادراری به این دلیل اتفاق می‌افتدکه کودک خواب عمیق‌تری نسبت به‌سایر کودکان دارد در نتیجه متوجه‌پربودن مثانه و خروج ادرار نمی‌شود.اما مطالعات نشان می‌دهد که خواب‌این کودکان مانند سایرین بوده وبی‌اختیاری در هر مرحله از خواب (چه‌مرحله خواب عمیق و چه مرحله خواب‌سبک) اتفاق می‌افتد. معمولا شب‌ادراری در ساعات اولیه خواب روی‌می‌دهد.
۵ – اختلالات روانی:
اختلال‌روانی فقط در ۲۰ درصد این کودکان‌وجود دارد. در صورت باقی ماندن‌مشکل شب ادراری در سنین بالاتراحتمال وجود این اختلالات بیشترخواهد بود.
۶ – علل عضوی:
در صورت‌وجود اختلال عضوی در دستگاه‌ادراری عمدتا کودک دچار«بی‌اختیاری در روز» و «بی‌اختیاری‌اولیه» می‌باشد، به عبارت دیگر این‌کودکان هیچ وقت کنترل ادرار رافرانگرفته‌اند. بنابراین کودک مبتلا به‌بی‌اختیاری در روز باید به پزشک‌ارجاع شود تا در صورت وجود علل‌عضوی، با رفع آن، بی‌اختیاری کودک‌نیز رفع گردد.
درمان شب ادراری :
بی‌اختیاری ادرار معمولا با گذشت‌زمان بهبود می‌یابد. ۹۹ درصد ازبچه‌های مبتلا به شب ادراری تا سن ۱۵سالگی بهبود خواهند یافت، هر چند درصورت وجود اختلال عضوی دستگاه‌ادراری، بهبود بی‌اختیاری مستلزم‌درمان و رفع اشکال عضوی است.
چندین روش درمانی برای شب‌ادراری وجود دارد که با موفقیتهایی نیزهمراه بوده است. ابتدا لازم است آموزش مناسب آداب تخلیه همراه باتشویق ازطرف والدین به خصوص درکودکانی که بی‌اختیاری اولیه دارندصورت گیرد.
تهیه یادداشت ازوضعیت کنترل ادرار کودک هم برای‌تعیین وضعیت اولیه اختلال و هم پیگیری پیشرفت کودک کمک کننده‌است. محدود ساختن مصرف مایعات‌از ساعات عصر به بعد و بیدارکردن‌شبانه کودک برای رفع ادرار می‌تواندمفید واقع شود.
استفاده از تشکچه‌های مخصوص‌که با رسیدن اندک رطوبت به آن زنگ‌به صدا درمی‌آید سبب بیداری کودک‌هنگام شروع دفع ادرار و کنترل آن‌می‌گردد. این روش در بیش از ۵۰درصد موارد موجب کنترل ادرار درکودکان مبتلا به «شب ادراری» شده‌است.
از داروها بندرت و فقط به عنوان‌آخرین وسیله و در موارد شدیداستفاده می‌شود. اکثر این کودکان بامصرف دارو بهتر می‌شوند و تقریبایک سوم آنان بهبودی کامل خواهدیافت، اما احتمال تحمل دارویی و عودشب ادراری در برخی نیز وجود دارد.
